DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA DENGUE

            DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Considerando que a dengue tem um amplo espectro clínico, as principais doenças que fazem diagnóstico diferencial são: influenza, enteroviroses, sarampo, rubéola, parvovirose, eritema infeccioso, mononucleose infecciosa, exantema súbito e outras doenças exantemáticas, hepatite infecciosa, hantavirose, febre amarela, escarlatina, sepse, meningococcemia, leptospirose, malária, riquetsioses, síndromes purpúricas (síndrome de Henoch-Schonlein, doença de Kawasaki, púrpura autoimune), farmacodermias e alergias cutâneas, abdome agudo na criança. Outros agravos podem ser considerados conforme a situação epidemiológica da região.

2.7 TRATAMENTO

Os dados da anamnese e do exame físico servem para orientar as medidas terapêuticas cabíveis e estadiar os casos. A dengue é uma doença dinâmica, que permite a evolução do paciente de um estágio a outro, rapidamente. O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo monitoramento e reestadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica. Com isso tornase necessária a revisão da história clínica, acompanhada do exame físico completo, a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento e cartão de acompanhamento). Não há tratamento especifico para a dengue, o que o torna eminentemente sintomático ou preventivo das possíveis complicações. As medicações utilizadas são analgésicos e antitérmicos, que controlam os sintomas, como a dor e a febre. As drogas antivirais, o interferon alfa e a gamaglobulina, testada até o momento, não apresentaram resultados satisfatórios que subsidiem sua indicação terapêutica. Até o momento, não há uma vacina eficaz contra a dengue. O doente não pode tomar remédios à base de ácido acetil salicílico, uma vez que essa substância aumenta o risco de hemorragia. Por ser uma doença de evolução dinâmica, pode ser caracterizada em grupos com condutas distintas:

2.8 PREVENÇÃO

A melhor forma de se evitar a dengue é combater os criadouros que possam acumular água como: latas, embalagens, garrafas, copos plásticos, tampinhas de refrigerantes, pneus velhos, pratos de vaso de plantas, jarros de flores, garrafas, caixas d’água, tambores, latões, lajes das casas, cisternas, sacos plásticos, lixeiras, floreiras de cemitério, calhas em desnível que escorrem as águas de chuva e ralos, entre outros.

2.9 MEDIDAS DE CONTROLE

O controle da dengue exige, sem dúvida, um esforço das autoridades de saúde, mas também é preciso envolver outros setores da administração de um município, a exemplo da limpeza urbana, abastecimento de água, saneamento, educação e turismo, entre outros. É importante lembrar que, para se reproduzir, o Aedes aegypti se utiliza todo tipo de recipiente que as pessoas costumam usar nas atividades do dia-a-dia. Esses recipientes costumam se juntar a céu aberto, nos quintais das casas, em terrenos baldios e mesmo em lixões. Por essa razão, é necessário que as ações para o controle da dengue sejam feitos de maneira intersetorial mas também a participação efetiva de cada morador, na eliminação dos criadouros já existentes, ou de possíveis locais para reprodução do mosquito, é de fundamental importância. Para prevenir e controlar a dengue, a única maneira é impedir que o mosquito se prolifere, interrompendo seu ciclo de reprodução, ou seja, impedindo que os ovos sejam depositados em locais com água limpa e parada.

2.9.1 Algumas medidas para prevenção da dengue

a) No interior dos imóveis:

• Não deixar acumular água em pratos de vasos de plantas e xaxins. Colocar areia preenchendo o prato até sua borda ou lavar, semanalmente, com esponja ou bucha e sabão, para eliminar completamente os ovos do mosquito.

• Lavar, semanalmente, os bebedouros de animais com escova, esponja ou bucha, e trocar sua água, pelo menos, uma vez por semana.

• Não deixar qualquer depósito de água sem estar bem fechado (ex-potes, tambores, filtros, tanques, caixas d’água e outros). Qualquer fresta, neste tipo de depósito, é suficiente para a fêmea conseguir colocar os ovos e iniciar um novo ciclo.

Continuação sobre a Dengue

2.3.3 Aspectos clínicos na criança com Dengue.

A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, os sintomas

 cefaléia, mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias.

As formas graves sobrevêm geralmente após o terceiro dia de doença, quando a febre começa a ceder. Na criança, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. Observa-se inclusive a recusa de líquidos, podendo agravar seu estado clínico subitamente, diferente do adulto no qual a piora é gradual. O exantema, quando presente, é macul papular, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente.

2.3.4 Caso suspeito da doença

Todo paciente que apresente doença febril aguda com duração máxima de até 7 dias, acompanhada de, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, prostação ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença do Aedes aegypti.

2.3.5 Sinais de alarme

A presença dos sinais de alarme, relacionados a seguir, indica a possibilidade de gravidade do quadro clinico:

• dor abdominal intensa e continua;

• vômito persistente;

• hipotensão postural ou hipotímia;

• pressão diferenciada <20mmHg (PA convergente);

• hepatomegalia dolorosa;

• hemorragia importantes (hematêmese e/ou melena); agitação e/ou letargia;

• diminuição da diurese;

• diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia;

• aumento repentino do hematócrito;

• desconforto respiratório.

2.3.6 Sinais de choque

• hipotensão arterial;

• pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmhg);

• extremidades frias, cianose;

• pulso rápido e fino;

• enchimento capilar lento ( < 2 segundos).

2.4 NOTIFICAÇÃO

A dengue é uma das doenças de notificação compulsória, devendo todo caso suspeito ou confirmado ser notificado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica, por meio do Sinan (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) nas fichas de notificação e investigação.

2.5 DIAGNÓSTICO

É importante que as pessoas com suspeita da doença sejam atendidas nas Unidades Básica de Saúde (UBS). A confirmação da suspeita de DC pode ser realizada através de critérios laboratoriais (sorologia ou isolamento viral) ou clínico-epidemiológico, em períodos de epidemia. A dengue possui um amplo espectro clínico, sendo importante considerar no seu diagnóstico diferencial, algumas doenças principais: gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais, bacterianas e exantemáticas. Além dessas doenças, deve-se observar o perfil epidemiológico local.

A história clínica deve ser o mais detalhada possível, sendo imprescindíveis os itens a seguir:

• Cronologia dos sinais e sintomas, caracterização da curva febril e pesquisa de sinais de alarme;

• Presença de outros casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho e histórico de deslocamento nos últimos 15 dias;

• Doenças crônicas associadas – hipertensão arterial; diabetes melito; doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); doenças hematologias crônicas; doença renal crônica; doença severa do sistema cardiovascular; doença acidopéptica e doenças auto-imunes;

• Uso de medicamentos, principalmente antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatórios e imunossupressores;

• Na criança, além das doenças de base já citadas, valorizar as manifestações alérgicas (asma, demartite atópica, etc.). Um exame físico detalhado também se faz necessário com vista à condução e manejo adequado dos pacientes, assim sendo alguns procedimentos são de extrema importância, tais como:

DENGUE

Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, a depender de sua forma de apresentação: formas inaparentes, dengue clássico (DC),febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da dengue (SCD), podendo evoluir para o óbito. Considera-se a dengue um dos maiores problemas de saúde pública do mundo, especialmente nos países tropicais, cujas condições sócio-ambientais favorecem o desenvolvimento e a proliferação de seu principal vetor o Aedes aegypti.

A dengue é, hoje, uma das doenças mais freqüentes no Brasil, atingindo a população em todos os estados, independente da classe social. Não foi registrada até o momento transmissão autóctone em somente uma unidade federada – Santa Catarina. Apesar da proporção relativamente baixa de casos graves (FHD/SCD) em termo de números absolutos, quando comparados aos casos de dengue clássico, esses devem ser vistos de forma especial, considerando suas altas taxas de letalidade e cuidados que essas formas demandam em relação aos pacientes.

Incidência da dengue por município, no Brasil, em 2002 e 2005.

Agente Etiológico: vírus de genoma RNA, do qual são reconhecidos quatro sorotipos (DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4).

2.1 VETORES

No Brasil, a principal espécie vetora é o Aedes aegypti, havendo também o Aedes albopictus, o qual não se tem até o momento comprovação de sua importância como transmissor dessa doença no Brasil. A transmissão ocorre pela picada da fêmea do

mosquito vetor. O Aedes aegypti é originário da África, possui a cor escura, rajado de branco nas patas e corpo, em tamanho é um pouco menor que um pernilongo comum. No seu ciclo de vida, o Aedes apresenta quatro fases: ovo, larva, pupa e adulto. O mosquito adulto vive, em média, de 30 a 35 dias. A sua fêmea põe ovos de 4 a 6 vezes durante sua vida e, em cada vez, cerca de 100 ovos, em locais com água limpa e parada. Um ovo do Aedes aegypti pode sobreviver por até 450 dias (aproximadamente 1 ano e 2 meses), mesmo que o local onde ele foi depositado fique seco. Se esse recipiente receber água novamente, o ovo volta a ficar ativo, podendo se transformar em larva, posteriormente em pupa e atingir a fase adulta depois de, aproximadamente, dois ou três dias. Quando não encontra recipientes apropriados (criadouros), a fêmea do Aedes aegypti, em casos excepcionais, pode voar a grandes distâncias em busca de outros locais para depositar seus ovos.

           2.2 CICLOS DE VIDA DO AEDES AEGYPTI

Nas habitações, o adulto do Aedes aegypti é encontrado, normalmente, em paredes, móveis, peças de roupas penduradas e mosquiteiros

2.3 MODOS DE TRANSMISSÃO.

A fêmea do Aedes aegypti costuma picar as pessoas durante o dia, para viabilizar a maturação dos ovos. Não há transmissão pelo contato de um doente ou suas secreções com uma pessoa sadia, nem em fontes de água ou alimento.

2.3.1 Período de incubação

Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.

2.3.2 Período de transmissibilidade

O período de transmissibilidade da doença compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor.

A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano, chamado período de viremia. O homem está apto a infectar o mosquito a partir de 1º dia antes do aparecimento dos sintomas até o 6º dia da doença.

a) Manifestações da doença:

Dengue clássico (DC): a febre é o primeiro sintoma, sendo geralmente alta

(39º a 40°C), com início abrupto, associada à cefaléia, prostação, mialgia, artralgia, dor retroorbitária, exantema maculo papular e acompanhado ou não de prurido. Também pode haver quadros diarréicos, vômitos, náuseas e anorexia.

 A doença tem duração média de 5 a 7 dias; o período de convalescença pode se estender de poucos dias a várias semanas, dependendo do grau de debilidade física causada pela doença. Febre hemorrágica da dengue (FHD): os sintomas iniciais da FHD são semelhantes aos do DC, até o momento em que ocorre a defervescência da febre, o que ocorre geralmente entre o 3° e o 7° dias de evolução da doença, com posterior agravamento do quadro, aparecimento de manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas, trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e perda de plasma. Síndrome do choque da dengue (SCD): nos casos graves de FHD, o choque ocorre geralmente entre o 3° e o 7° dias de doença, freqüentemente precedido por dor abdominal. O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. A sua duração é curta e pode levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápido frente terapia antichoque oportuna e apropriada. Caracteriza-se essa síndrome por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação.

Os casos que não se enquadram nos critérios de FHD e quando a classificação de dengue clássica é insatisfatória, dado à gravidade do quadro apresentado, devem ser considerados para fins de vigilância, como dengue com complicações. Nessa situação, a presença de um dos itens a seguir caracteriza o quadro: alterações neurológicas; disfunção cardiorespiratórias; insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitários; leucometria< 1.000/mm3 e/ou óbito.

Manifestações clínicas menos freqüentes incluem as neurológicas e psíquicas, isto tanto para adultos, como em crianças, caracterizadas por delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose maníaca, demência, amnésia e outros sinais meníngeos, paresias, paralisias (polineuropatias, síndrome de Reye, síndrome de Guillain-Barré) e encefalite. Surgem no período febril ou, mais tardiamente, na convalescença.